骨髓检查中设门什么意思？

一、病史回顾

患者女，59岁，因“白细胞升高9月余，乏力伴夜间发热1周”入院。9月余前患者体检时查血常规发现白细胞升高，wbc：17×10^9/l。1周前因乏力、发热至当地医院查血常规wbc:61.27×10^9/l；rbc:3.81×10^12/l；hb:103g/l；plt:75×10^9/l。超声示多发淋巴结肿大，体格检查未见明显异常。

二、入院检查

血常规

wbc:56.69x10^9/l；rbc:3.57x10^12/l；hb:94g/l；plt:68x10^9/l；外周血涂片见61%原幼细胞，及少量幼粒细胞。

形态学检查

骨髓有核细胞增生活跃，髓象中原幼细胞占69%，此类细胞体积中等，直径约20-30微米，呈圆形或椭圆形，部分有伪足拖尾，胞核呈圆形或椭圆形，部分有切迹凹陷，核染色质紧密略粗糙，核仁1-3个隐约不清，胞浆量中等偏少，呈淡蓝色，浆内无颗粒（见图1）。粒系增生欠活跃，以中性分叶核为主。红、巨二系增生受抑。外周血见63%原幼细胞（见图1c），能见幼粒细胞。pox、pas、nae+naf染色原幼细胞均呈阴性（见图1 d、e、f、g），提示急性白血病。建议：进一步完善migm分型。

骨髓免疫分型

以cd45/ssc设门，异常细胞占65%，免疫表型如下：cd45（dim）、cd13（+）、cd33（+）、cd117（+）、cd71（+）、cd38（+）、hla-dr（+）、cd56（+）、cd34（+）、cytocd3（+）、cd2（+），其余均不表达。见下图：

白血病融合基因：bcr-abl融合基因定性: 阳性；bcr-abl210 rna: 7.20×105copies；bcr-abl210定量: 166.67%。

腹部ct：脾大，后腹膜、腹股沟等多处深部淋巴结肿大，建议进一步检查。

临床初步诊断：急性白血病

三、讨论

此病例为中年女性患者，以白细胞升高起病，病程较长，血常规提示白细胞显著升高，见大量原幼细胞，且伴血红蛋白、血小板进行性减低，呈典型“两低一高”。后行骨髓形态学检查示以原幼细胞增生为主，pox、pas、nae、nae+naf染色均呈阴性，提示急性白血病，根据形态及细胞化学染色倾向急淋可能，建议进一步完善migm分型以明确诊断。骨髓流式细胞术检查示原始细胞区域见65%的异常细胞，共表达髓系及t淋巴细胞标记（髓：cd13、cd33、cd117；t：cytocd3、cd2），且根据图形分布为一群细胞，考虑髓/t双表达急性白血病。后行骨髓及外周血融合基因检测示bcr-abl阳性（bcr-abl210），故考虑伴ph+的混合表型急性白血病（髓/t双表达）可能，但结合临床慢性粒细胞性白血病急淋变不能除外。

为什么该患者诊断为伴ph+的混合表型急性白血病（髓/t双表达）可能，还需考虑慢性粒细胞性白血病急淋变不除外呢？

混合表型急性白血病（mixedphenotype acute leukemia ，mpal）作为一种罕见的白血病，既往仅依赖形态学检查很难将其准确鉴定分型。随着流式细胞术的广为推行，人们逐渐对其有了深入的认识。mpal为非单一表型的急性白血病，即包含了双表型抗原表达（单一原始细胞群同时表达髓系和淋系抗原），也包含双系列抗原的表达（两群以上的原始细胞分别表达髓系和淋系抗原）。历史上mpal的定义和命名曾存在混淆，2008年who将此类白血病统一命名为混合表型急性白血病。此类白血病占急性白血病的2%-5%，髓系/b淋和髓系/t淋是最常见的两种类型，分别占47%-72%、24%。而其中伴有t(9;22) (q34;q11) /bcr-abl 融合基因的mpal作为一种极为罕见的伴有特殊重现性遗传学异常的mpal，被列为独立亚型(ph+mpal)，在急性白血病中占比不到1%。此类型白血病较其他mpal患者预后更差。现尚无足够数据显示伊马替尼和相关酪氨酸激酶抑制剂是否治疗有效。

而慢性粒细胞白血病急变时，可以有急性髓系或淋系两种类型。急性髓系变时，原始细胞在表达粒细胞系、单核细胞系、巨核细胞系和/或红系相关分化抗原同时常会表达一个或多个淋系抗原。当发生急性淋系变时，绝大多数情况为b系急变，t系急变较为罕见。大多数病例的原幼淋巴细胞可共表达一个或多个髓系抗原，累计髓系免疫表型积分甚至会超过2分。2008年who造血与淋巴组织肿瘤分类中明确提到，约25%的慢性粒细胞白血病急淋变患者符合mpal的诊断标准，但这些病例只能看作是慢性粒细胞白血病案例，不应当诊断为mpal。因此，需引起注意的是虽本例患者此次就诊以大量原始细胞为表现，但结合病史应注意到其白细胞升高病史较长（可惜当初未做白细胞分类），若是急性白血病似乎进程不会如此缓慢，且患者伴脾大、ph+并表达p210融合蛋白，故有理由怀疑此患者可能存在慢粒病史。另一方面，伴ph+的mpal本身较为罕见，而髓/t双表达文献报道更是少之又少，综合以上因素，考虑慢性粒细胞白血病急淋变不能除外，不可贸然诊断为伴ph+的mpal。故患者诊断为急性白血病，是否为伴ph+的mpal或者为慢性粒细胞急淋变尚有待商榷。

四、结语

该患者的诊断路径有意思的地方在于，最初通过基础的形态学及组化检查提示急性白血病，倾向淋巴系统来源。随后免疫分型发现为髓/t双表混合型急性白血病，且证实为一群细胞同时表达双系抗原。分子生物学检查进一步发现存在bcr/abl融合基因，故根据who分型诊断为ph+的mpal，但结合病史综合考虑慢粒急淋变并不能完全除外。整个诊断过程就像是一个淋巴造血系统肿瘤的诊断分型发展史，由最经典的形态学入手，随着新技术手段的不断介入，逐渐认清细胞的本质，描绘出一个migm的综合分型诊断，进而与临床结合，还原出疾病最真实的面目。

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